Согласие на обработку персональных данных.
Я_________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего лица)
паспорт: серия_________номер_________выдан___________________________________
проживающий(ая) по адресу:____________________________________________________
телефон:____________________,
своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1 и иными нормативно-правовыми актами принял решение о предоставлении своих персональных данных (далее - «ПД») и даю согласие на их обработку ООО «ФИРМА ЛЮКС», зарегистрированному по адресу: 143000, Московская область, г. Одинцово, ул. Маршала Жукова, д. 9, (далее - «Оператор ПД») в целях осуществления медицинской деятельности, организации оказания медицинских услуг на совершение следующих действий с ПД: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Под ПД в настоящем документе понимается любая информация, относящаяся ко мне, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата
рождения, место рождения, адрес, паспортные данные, семейное положение, данные о детях, сведения трудовой деятельности, контактный
телефон, e-mail, профессия и другие категории ПД, в том числе состояние здоровья и группа инвалидности (в том числе составляющие врачебную
тайну согласно ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1).
Настоящее согласие дано на использование следующих способов обработки ПД:
- неавтоматизированная обработка персональных данных;
- исключительно автоматизированная обработка персональных данных с передачей полученной информации по сети или без таковой;
- смешанная обработка персональных данных.
Настоящее согласие действует в течение 5 (пяти) лет с даты его выдачи.
Настоящим я подтверждаю, что в соответствии с ч. 3 ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006 г. М 152-ФЗ «О персональных данных» до начала обработки моих ПД ООО «ФИРМА ЛЮКС» (143000, МО, г. Одинцово, ул. Маршала Жукова, д. 9) предоставило мне информацию о своем наименовании и адресе, о цели обработки ПД (оказание медицинских услуг в ООО «ФИРМА ЛЮКС») и ее правовом основании, о предполагаемых пользователях ПД и установленных Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» правах субъекта ПД.
Дата «_____»__________202__г.
Подпись________________________________
(пациента или представителя несовершеннолетнего лица)